Содержание
Это какой-то бесконечный вопрос – в том смысле, что вроде бы уже давно всё на эту тему сказано и написано:
Американская Академия Педиатрии: “Не назначать допаивание (водой, водой с глюкозой, смесями и другими жидкостями) новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, если нет для этого медицинских показаний…
В первые 6 месяцев жизни, даже в жарком климате, нет необходимости давать новорожденным воду или сок, это может стать причиной заражения или аллергии”
Всемирная Организация Здравоохранения: «В первые 6 месяцев жизни исключительно грудное вскармливание даёт ребенку все необходимые питательные вещества и нет необходимости допаивать ее водой, чаями и т.п.»[1]
«Материнское молоко – идеальная пища для обеспечения гармоничного развития ребенка. Дети первых 6 месяцев жизни должны находиться на исключительно грудном вскармливании»[2]
Не существует ни одного доказанного факта негативного влияния исключительно грудного вскармливания (то есть, кормления ТОЛЬКО грудным молоком) до 6 месяцев на любые показатели развития и здоровья ребенка.
И, тем не менее, каждый раз, когда на улице стоит жара, дебаты на эту тему возобновляются, – и вообще, на каждой лекции для будущих мам эта тема встаёт в обязательном порядке, причём аргументы в защиту допаивания каждый раз одни и те же:
- Молоко – это еда, а если ребёнок хочет пить?
- А если на улице жара?
- А если в комнате сухо и жарко?
- А если у ребёнка высокая температура?
- А если у ребёнка понос?…
Что ж, попробую ещё раз расставить точки над «i» в этом вопросе.
Молоко – это еда, а как же питьё?
Да, грудное молоко – это еда для малыша. Кроме того, молоко – это и питьё тоже! Причём до введения прикорма примерно в возрасте 6 месяцев грудное молоко – это единственное питьё и еда грудничка.
И вообще, давайте порассуждаем – откуда в принципе взялась идея о том, что ребёнку нужно питьё – вода? – Да оттуда, что нам, взрослым, она нужна! А нам она нужна, потому что мы едим твёрдую пищу, которая не восполняет нашу потребность в жидкости.
Кстати, здесь очень странная штука получается – с одной стороны, грудное молоко обвиняют в том, что «оно – еда, а значит, нужно допаивать»; а с другой стороны, когда встаёт вопрос о докорме, то грудное молоко уже «слишком жидкое, и нужна более серьёзная (твёрдая, калорийная) пища» – хотя калорийность грудного молока заметно превышает таковую, например, у овощных пюре, и с этой точки зрения является более «серьёзным» питанием.
Но малыш получает совсем иное питание, – грудное молоко, которое является и не «едой», и не «питьём» в нашем представлении, потому что для еды оно слишком жидкое, а для питья – слишком густое и калорийное. А является оно субстанцией, которая, почти как внутривенное питание, абсолютно и полностью восполняет все потребности ребёнка – и в энергии, и в питательных веществах, и в жидкости!
И мы сейчас даже не будем обсуждать разницу между «передним» и «задним» молоком, – дело не в этом. Понятно, что когда грудь переполнена, она отдаёт сначала молоко с более высоким содержанием воды в ней (точнее, с меньшим количеством жира), и это «переднее» молоко многие считают как бы питьём, а более жирное «заднее» молоко – это как бы еда. Но даже когда грудь не переполняется сильно, и молоко «не разделяется» на «переднее» и «заднее» – всё равно ребёнок получает необходимое количество воды!
Как это происходит? Как все мы прекрасно знаем, грудное молоко на 87-89% состоит из воды, причём не простой воды, а биологически активной, которая хорошо усваивается пищеварительным трактом ребёнка и полностью покрывает его потребность в жидкости.
Эта вода содержит идеальный для малыша состав солей и физико-химические свойства: любая другая вода, введённая ребёнку как угодно (через рот, через зонд, через вену), – однозначно проигрывает воде грудного молока в биологической доступности для организма ребёнка.
Во-первых, вода из грудного молока гораздо быстрее восполняет недостаток жидкости в тканях малыша, поскольку она усваивается организмом малыша намного лучше любой другой воды.- Во-вторых, при исключительно грудном вскармливании (без допаивания и докорма) водно-электролитный обмен у ребёнка находится в уравновешенном состоянии.
- В третьих, при допаивании любой другой водой, которая усваивается организмом малыша хуже, создаётся дополнительная нагрузка на незрелую выделительную систему ребёнка: потовые железы работают ещё не в полную силу, а способность почек маленького ребёнка выводить жидкость относительно небольшая (в первый месяц жизни она в 10 раз меньше, чем у взрослого человека, и достигает такой же мощности только к году). Поэтому введение дополнительной жидкости грудному ребёнку нарушает баланс между поступлением жидкости и её выведением, усиливает нагрузку на почки и может привести к задержке жидкости в организме. В тяжёлых случаях «лишняя» вода может вызвать солевой дисбаланс и стать причиной судорог у ребёнка.
“Молозиво – очень густое, его очень мало, – поэтому нужен допой?”
Во-первых, молозиво – это именно то, в чём нуждается ребёнок первых дней жизни, и ничего, кроме молозива, ребёнку не нужно! Оно именно того состава, той консистенции и именно в том количестве, которое требуется новорожденному малышу! И любое допаивание или необоснованный докорм не просто не нужны, а и опасны для новорожденного малыша!
И вообще, для новорожденных (не только первых дней жизни, а в возрасте до 4-5 недель) дополнительные допаивания могут повлечь за собой вполне серьёзный риск.
“Но водичка же никому не повредит?”
Повредит! Надеюсь, это вас убедит:
| Как влияет допаивание | Подтверждающие исследования |
| Учащает расстройства ЖКТ у ребёнка
В зависимости от возраста ребенка, риск заболеть диареей у ребёнка, который получает допаивание водой, чаем или травяными отварами, возникает в 2-3 раза чаще, чем у ребёнка на исключительно грудном вскармливании. При введении в рацион ребенка дополнительного питания риск диареи увеличивался еще больше. |
|
| Удлиняет сроки выздоровления при заболеваниях ЖКТ
Дети, которых допаивали травяными чаями, дольше выздоравливали, если заболевали энтеротоксичными заболеваниями. Каждое допаивание ребёнка чаем, водой или соком повышает риск смерти от диареи на 42%. |
|
| Снижает продолжительность грудного вскармливания
Допаивание новорожденных в первые дни жизни снижает продолжительность грудного вскармливания, поскольку дети, которых допаивают водой, однозначно меньше сосут грудь, – а это может приводить к
|
|
| Не понижает уровень билирубина у новорожденных
Наличие у новорожденного ребёнка желтухи также не требует введения дополнительной воды. Обеспечение частоты кормления грудью как минимум 8 -12 раз в сутки без длительного ночного перерыва позволяет снизить риск развития дефицита калорий и/или дегидратации ребенка – а значит, и гипербилирубинемии. Оральное назначение новорожденным с неонатальной желтухой воды или глюкозы не предотвращает развития гипербилирубинемии и не снижает уровень билирубина. |
|
| Способствует потере веса у ребёнка
Дети, которых допаивали водой с глюкозой в роддоме, теряли больше веса и позднее выписывались, поскольку лишние объёмы воды только занимают место в желудке и кишечнике ребёнка, давая ложное чувство насыщения, но не содержат необходимого количества калорий. |
|
| Может спровоцировать оральную водную интоксикацию
Тяжелое состояние детей (оral water intoxication), потребовавшее реанимации, произошло вследствие того, что мамы давали им большое количество детской воды, а также слишком разбавляли водой детские смеси. |
|
“А если очень жаркая погода?”
«Но ведь в жаркую погоду потребность любого живого организма в воде повышается!», – скажете вы, – и будете абсолютно правы. И даже эту возросшую потребность в жидкости грудное молоко, благодаря своим уникальным свойствам, покрывает лучше, чем любая (даже самая-самая полезная) вода! (Конечно, при условии, что это самое грудное молоко ребёнок получает в неограниченных количествах так часто, как хочет).
Надеюсь, вас убедят результаты исследований, которые проводились в местах с разным климатом при разнице температур 22-41°C и относительной влажности 9-96%, – и все они утверждают, что дети, находящиеся на исключительно грудном вскармливании, не нуждаются в дополнительной воде [3], поскольку показатели диуреза, количества мочи, осмоляльности сыворотки, веса или ректальной температуры у детей (возраст до 4 месяцев), которых кормили только грудным молоком, не отличались от тех же показателей у детей, которых допаивали.
| Страна | Параметры климата | Ссылка |
| Ямайка | Средняя температура 27.6°C. | Almroth SG. Water requirements of breast-fed infants in a hot climate. Am J Clin Nutr. 1978 Jul; 31(7):1154-7 |
| Индия | Температура 35-40°C и относительная влажность 10-35%. | Almroth S, Bidinger PD. No need for water supplementation for exclusively breast-fed infants under hot and arid conditions. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1990;84:602-604. |
| Пакистан | Температура 27.4-40.7°C, относительная влажность 24-77%. | Ashraf RN, Jalil F, Aperia A, Lindblad BS. Additional water is not needed for healthy breast-fed babies in a hot climate. Acta Paediatr. 1993 Dec; 82(12): 1007-11. |
| Перу | Температура 26-33°C, относительная влажность 49-96%. | Brown KH, Creed de Kanashiro H, del Aguila R, Lopez de Romana G, Black RE. Milk consumption and hydration status of exclusively breastfed infants in a warm climate. J Pediatr. 1986;108:677-680. |
| Синайская пустыня | Температура 32-37°C | Goldberg NM, Adams E. Supplementary water for breast-fed babies in a hot and dry climate–not really a necessity. Arch Dis Child. 1983 Jan;58(1):73-4. |
| Тропические страны | Температура 34-41°C, относительная влажность 9-60% | Sachdev HP, Krishna J, Puri RK, Satyanarayana L, Kumar S. Water supplementation in exclusively breastfed infants during summer in the tropics. Lancet. 1991 Apr 20; 337(8747): 929-33. |
| Sachdev HP, Krishna J, Puri RK. Do exclusively breast fed infants need fluid supplementation? Indian Pediatr. 1992 Apr; 29(4): 535-40. | ||
| Гондурас | Температура 22-36°C, относительная влажность 37-86%. | Cohen RJ, Brown KH, Rivera LL, Dewey KG. Exclusively breastfed, low birthweight term infants do not need supplemental water. Acta Paediatr. 2000 May; 89(5): 550-2. |
| Armelini PA, Gonzalez CF. Breast feeding and fluid intake in a hot climate Clin Pediatr. 1979;18:424-425. | ||
| Шри-Ланка | Senanayake MP, Weerawarna H, Karunaratne KW, de Silva TU. Do babies need water in Sri Lanka? Ceylon Med J. 1999 Sep; 44(3): 126-9. |
Оговорюсь, что с точки зрения логики, если состав молока стабилен, независимо от погоды, – то получается, что в жаркую погоду дать ребёнку необходимый ему объём воды можно, только если «перекармливать» его грудью, – поэтому руки так и тянутся допоить малыша водичкой. Но, если учитывать, что мы знаем далеко не всё о грудном молоке и о том, как меняется его состав, и если принять во внимание результаты уже проведенных исследований, то вполне можно предположить, что при экстремальных условиях окружающей среды молочная железа «адаптируется» и вырабатывает молоко несколько иного состава. Это лично моё предположение, но я совсем не удивлюсь, если в скором времени выяснится, что например, при очень жаркой погоде грудь вырабатывает молоко с более высоким содержанием воды и солей…
“А если в комнате слишком тепло и сухо?”
На тему допаивания водой грудничка доктор Комаровский Е.О. замечательно сказал следующее:
Комаровский: Поить ли грудничка водой
При этом он абсолютно справедливо разделил потери жидкости организмом на
- физиологические (испарение с кожных покровов, увлажнение вдыхаемого воздуха, потери с мочой, слезами…), при которых допаивать не нужно, и
- патологические (диарея, высокая температура, – о них позже), при которых допаивание необходимо.
Безусловно, он прав: если усиливаются потери жидкости, то возрастает потребность в дополнительном её введении – то есть, в допаивании. Но при этом доктор к патологическим потерям отнёс потери жидкости при температуре 30°С и относительной влажности 20%, – а эти условия, как мы теперь знаем, хоть и являются неблагоприятными и экстремальными, но всё-таки, даже в таких условиях грудное молоко эти потери восполняет.
Поэтому, безусловно, нужно всячески стремиться, чтобы параметры воздуха в комнате, где находится ребёнок, соответствовали рекомендациям педиатров. Но если идеальных параметров достичь всё же не удалось, то допаивать водой нет необходимости, – просто прикладывайте к груди достаточно часто, и малыш получит необходимое и достаточное количество самой лучшей воды.
“А если у мамы мало молока?”
Именно с недостаточностью молока и стремлением мамы кормить только грудью связывают состояние гипернатриемичной дегидратации («breastfeeding-associated hypernatremia»), которая случается с частотой 2,5 на 10000 новорожденных [4]. Согласно исследованию [5], причины гипернатриемичной дегидратации:
- недостаточное количество молока у матери;
- неэффективное или вялое сосание ребёнком груди;
- патология у ребенка (расщелина нёба и т.п.)
Поэтому основными мерами профилактики этого состояния является не назначение дополнительной жидкости ребёнку, а правильная организация грудного вскармливания.
То есть, специалист должен провести оценку эфективности грудного вскармливания, проверить признаки правильного прикладывания ребёнка к груди и оценить вероятные признаки недостаточного получения ребёнком молока (недостаточный набор массы тела, малый объём мочеиспусканий) и помочь матери в первую очередь исправить ошибки и наладить грудное вскармливание.
И если молока у матери на самом деле не хватает (а в этом нужно ещё убедиться, поскольку в большинстве случаев, молока достаточно), то ребёнку необходим не допой, а докорм.
Поэтому при невозможности обеспечения адекватного грудного вскармливания целесообразно докармливать ребёнка сцеженным грудным молоком, а при его отсутствии – адаптированной смесью, причём разводить смесь водой сверх меры опасно!
Итак, с физиологическими потерями жидкости мы разобрались. Теперь перейдём к тем самым патологическим потерям жидкости, когда ребёнок реально болен и теряет так много жидкости и так быстро, что восполнять её через грудное молоко он просто не успевает, либо вообще не может сосать из-за тяжести своего состояния. В таких ситуациях, конечно, эти потери жидкости нужно восполнять.
Но где та грань, отделяющая патологические потери от физиологических? Если, например, у ребёнка высокая температура тела и/или диарея, – то это НЕ ВСЕГДА означает необходимость допаивания! Но оценить ситуацию и тяжесть состояния ребёнка должен доктор, который поставит диагноз, назначит лечение и даст необходимые рекомендации: нужно ли ребёнка допаивать и если нужно, то чем (обычно это специальные растворы для регидратации), как это делать (через рот, зонд, внутривенно), в каких объёмах… Проблема лишь в том, что при таких состояниях очень часто необоснованно запрещают кормить ребёнка грудью, либо ограничивают кормления, – а этого делать как раз нельзя (подробнее в статье).
Если ребёнок в состоянии сосать и усваивать молоко – кормим грудью обязательно, как можно чаще – ведь это самый простой и безопасный способ обеспечить ребёнка необходимой жидкостью, а допаиваем, ТОЛЬКО если есть врачебные показания, именно В ДОПОЛНЕНИЕ к основному питанию!
Кстати, дети-искусственники также не нуждаются в дополнительном рутинном допаивании водой. Однако, в жаркую погоду или в случаях, когда ребёнок болен и у него высокая температура, некоторые источники всё же предлагают допаивать водой новорожденных, находящихся на искусственном вскармливании [6] (проконсультируйтесь с врачом относительно допаивания).
А когда же можно начинать давать ребёнку пить воду без риска для его здоровья? В возрасте 5-6 месяцев, когда у малыша появляется интерес к питью, можно предлагать ему по несколько глотков воды 2-3 раза в день (не более 60 мл в сутки).
После введения твёрдого прикорма (6-8 месяцев) вы уже можете предлагать ребёнку запить прикорм водой или компотом – некоторые дети нуждаются в запивании твёрдой пищи, чтобы избежать запоров. Если при введении прикорма вы не пытаетесь вытеснять прикормом прикладывания к груди, а просто дополняете кормление грудью прикормом (например, после каждого прикорма малыш может прикладываться к груди), то ребёнок может и не хотеть пить жидкость – предлагайте, но не настаивайте: пусть малыш пьёт столько, сколько хочет.
Здоровья вам и вашим малышам!
Ольга Шипенко, консультант по грудному вскармливанию.
Дополнительная информация
[1] Essential Newborn Care and Breastfeeding. WHO EURO, 2002.
[2] Institute of Medicine, Committee on Nutritional Status During Pregnancy and Lactation. Nutrition During Lactation. Washington, DC: National Academy Press; 1991: 24 25, 161-171, 197-200
[3] http://s-meridian.com/parents/breastfeed/baby-drink.html, http://gvinfo.ru/dopaivanie
[4] Великобритания, 1998 [Oddie et al., 2001].
[5] Moritz ML Manole MD, Bogen DL, Ayus JC Breastfeeding-Associated Hypernatremia: Are We Missing the Diagnosis? Pediatrics. 2005; 116 (3): e343-e347.
[6] http://www.kellymom.com/nutrition/solids/baby-water.html
Kelly Bonyata, BS, IBCLC Принципы допаивания водой новорожденных на грудном вскармливании, перевод на руссский Татьяны Винниченко
Київський міський моніторинговий центр підтримки грудного вигодовування
World Health Organization, Division of Child Health and Development Update No. 9: Breastfeeding and the Use of Water and Teas, November 1997.
Exclusive Breastfeeding: The Only Water Source Young Infants Need FAQ Sheet No. 5 from the Linkages Project
Supplemental Water in Breastfed Infants by Jay Gordon, MD
Do Breastfed Babies Need Water? by Anne Smith, IBCLC
Should I give my baby water as well as breastmilk? by Annie VerSteeg, IBCLC
Water: Dangerous for newborns? by Debbi Donovan, IBCLC
Water for Babies: When is it appropriate to give your baby water? by Teresa Pitman
American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding.Breastfeeding and the Use of Human Milk. Pediatrics. 2005 Feb;115(2):496-506.
Scariati PD, Grummer-Strawn LM, Fein SB. Water supplementation of infants in the first month of life. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997 Aug;151(8):830-2.
