Ещё раз о «переднем» и «заднем» молоке

О том, что грудное молоко в начале и конце кормления имеет различный состав, знает практически любая современная мама. Но, судя по вопросам, которые иногда возникают у мам в этой связи, стоит ещё раз затронуть эту тему и, насколько это возможно в короткой статье, расставить все точки над «i».

Действительно, основное различие между порциями молока в начале и в конце кормления – это содержание в нём жира: в «переднем» молоке (в начале кормления) жира меньше, чем в «заднем» (в конце кормления)[1].

Также существуют противоречивые мнения насчёт содержания лактозы в «передней» и «задней» порциях молока: в многочисленных статьях в интернете[2] и обсуждениях на форумах бытует мнение, что переднее молоко содержит больше лактозы[3], однако научные исследования[4] утверждают, что количество лактозы в грудном молоке остаётся постоянным в процессе кормления. То же самое, но в меньшей степени, относится к белкам: популярные интернет-статьи утверждают, что в «переднем» молоке белка меньше[5] (или больше[6]), чем в «заднем»; в то время как научно подтверждено, что количество белка в процессе одного кормления также остаётся неизменным[7].

Таким образом, достоверно известно, что в процессе одного кормления изменяется только содержание жира в молоке, а содержание остальных базовых компонентов молока остаётся неизменным.

Но где же этот «молокораздел»? Как понять, когда заканчивается «переднее» и начинается «заднее» молоко? И почему важно это понимать?

Для того, чтобы разобраться в этих вопросах, давайте вспомним, как работает молочная железа.

Молоко производят специальные клетки лактоциты, причём работают они непрерывно – то есть, молоко в груди вырабатывается постоянно, но с разной скоростью: чем сильнее наполнена грудь – тем медленнее работают лактоциты. Однако, степень наполненности груди влияет не только на скорость выработки молока, но и на его состав:

Чем сильнее наполнена грудь – тем менее жирное молоко она вырабатывает!

Это связано с тем, что молекулы жира очень крупные, и для того чтобы попасть в просвет лактоцита, а затем в млечный проток, им необходимо «прорывать» мембраны лактоцитов (леммокриновый тип), либо отрываться от лактоцита вместе с его частью (апокриновый тип), либо проникать в молоко вместе с целым лактоцитом. Поэтому, пока альвеола переполнена молоком («передним»), жировые клетки остаются в лактоцитах. Но, по мере опустошения альвеолы, они начинают постепенно проникать в в молоко, и чем сильнее опустошена железа – тем больше жировых клеток попадает в молоко.

Этот феномен подтверждают исследования, проведённые австралийскими учёными в 2013 году[8], в ходе которых было обнаружено, что максимальное содержание в грудном молоке жиров (липидов) было зафиксировано через 30 минут после полноценного прикладывания малыша к груди, после чего количество жиров в молоке снижалось.

Почему важно это понимать?

Во-первых, если Вам приходится сцеживать молоко, то Вас не удивит его цвет (в начале сцеживания оно полупрозрачное, водянистое), и не возникнет сомнений в качестве молока вроде: «тощее», «синее», «никакое»…

Во-вторых, понимая принцип изменения жирности молока, Вам легче будет организовать кормления таким образом, чтобы малыш получал достаточно жирного «заднего» молока.

Ведь жиры материнского молока необходимы малышу для:

• гармоничного развития, поскольку баланс жирных кислот в грудном молоке находится именно в необходимом ребёнку соотношении; они хорошо усваиваются его организмом. В составе жиров материнского молока содержатся незаменимые ненасыщенные жирные кислоты, образующие клетки головного мозга ребёнка, также оно богато необходимыми малышу фосфолипидами, холестерином^[9]…
• хорошего роста и прибавок в весе, поскольку 30–50 % дневной энергетической нормы малыш получает именно за счет жиров грудного молока. 
• усвоения жирорастворимых витаминов А, D, E и К.

В-третьих, если малыш недополучает богатое жиром молоко, то у него может развиться лактазная недостаточность – тот её тип, который связан с неправильной организацией грудного вскармливания (НОГВ). Давайте разберёмся, почему это происходит.

Лактазная недостаточность (непереносимость лактозы), связанная с НОГВ

О том, что такое лактазная недостаточность и какие её виды бывают, мы поговорим в отдельной статье (также об этом очень подробно написано в статье Марии Сорокиной).

Кратко говоря, лактазная недостаточность (ЛН) – это состояние, когда лактоза (молочный сахар), которая в норме должна расщепляться ферментом лактазой, попадает в толстый кишечник в нерасщеплённом виде, вызывая повышенное газообразование, вздутие живота, брожение бактерий, диарею.

Одной из причин ЛН является «перегрузка лактозой», которую справедливо связывают с так называемым «дисбалансом переднего и заднего молока», когда малыш получает слишком много переднего, недополучая заднего молока. Однако, причина такого дисбаланса кроется не в том, что переднее молоко содержит избыточное количество лактозы (мы ведь знаем, что это не так), а в том, что переднее молоко содержит много воды и мало жира, – поэтому оно слишком быстро продвигается по пищеварительному тракту и оказывается в толстом кишечнике малыша. То есть, фермент лактаза просто не успевает расщепить лактозу, содержащуюся в переднем молоке, поэтому и возникает такая «перегрузка лактозой».

При этом возникают одновременно следующие симптомы:

• частый пенистый стул или стул со слизью;
• урчание в животике у малыша во время каждого кормления;
• боли в животике, вздутие живота;
• потеря веса или плохие прибавки.

Безусловно, диагноз ставит врач-педиатр (о диагнозах ЛН подробнее), но если Вы заподозрили, что Ваш малыш недополучает «заднее» молоко, то постарайтесь как можно скорее исправить режим прикладываний:

1. Не делайте слишком больших перерывов между кормлениями, поскольку грудь переполняется «передним» молоком. Это касается также ночных кормлений – обратите внимание на то, чтобы ночью малыш прикладывался к груди минимум 2 раза.

2. Оптимальный перерыв между кормлениями при лактазной недостаточности у ребёнка – 30 минут (согласно результатам вышеописанных исследований F. Hassiotou and D. Geddes, 2013). Пусть Вас не пугает такой маленький перерыв: во-первых, это не надолго, а во-вторых, вовсе не обязательно кормить в таком режиме целый день! Вы можете организовать «сдвоенные кормления»: 2 кормления с 30-минутным перерывом, затем через 1,5-2-2,5 часа – следующая пара кормлений и т.д.

3. Не стоит слишком часто перекладывать ребёнка от одной груди к другой: меняйте грудь лишь после того, как малыш её опустошил. Если Вы прикладываете ребёнка к груди достаточно часто, то можно одной грудью кормить 2-3 раза подряд. (Если Вы организовали «сдвоенные кормления», то в одну пару кормлений не меняйте грудь). Здесь также играет роль размер Вашей груди: чем грудь больше – тем реже можно её менять. Однако, здесь необходимо быть осторожной: при слишком редком чередовании грудей возможно уменьшение количества молока – поэтому если у Вас грудь небольшого размера, либо Вы подозреваете нехватку молока, обязательно контролируйте количество мочеиспусканий у ребёнка (подробнее в статье «Как понять, хватает ли малышу молока?»)

4. Если Ваш малыш очень хорошо прибавляет в весе, но симптомы ЛН всё же имеют место, то причиной их может быть избыточная выработка молока – в этом случае, с целью уменьшения выработки молока, необходимо ещё реже чередовать грудь – 1 раз в 3-4-5 часов – в зависимости от степени избыточности (однако, при этом уделите особое внимание профилактике лактостаза: подбор белья, массаж, холодные компрессы…).

5. Очень важно контролировать правильный захват ребёнком груди, поскольку при неправильном прикладывании очень высока вероятность того, что малыш не сможет высосать «заднее» молоко[10]. Накладки для кормления также могут усугубить проблему, поскольку они не позволяют малышу полноценно взаимодействовать с грудью, чтобы высосать жирное молоко.

6. Старайтесь, чтобы каждое прикладывание было максимально длительным: не забирайте грудь у малыша раньше, чем он насытился. Если он быстро засыпает под грудью, «подбуживайте» его, побуждая сосать дальше (но грудь при этом не меняйте!).

7. Попробуйте применить технику сжатия груди (особенно в конце кормления, когда грудь почти опустошена – так Вы усилите поток «заднего» молока к ребёнку и побудите его сосать ещё эту грудь);

8.  Не сцеживайте грудь после кормления без необходимости, поскольку малышу достаётся «переднее» молоко, а жирное «заднее» Вы сцеживаете. Кроме того, лишние сцеживания стимулируют выработку избыточного количества молока, – а это лишь усугубляет и так неидеальную ситуацию. Если же сцеживания необходимы[11], делайте это перед кормлением – тогда малышу достанется более жирное «заднее» молоко.

При соблюдении этих рекомендаций уже через несколько дней ситуация должна нормализоваться, малыш будет получать достаточное количество «заднего» молока, а симптомы лактазной недостаточности перестанут беспокоить маму и малыша.

Если же коррекция организации кормлений не приносит результата более 7-10 дней – возможно, причина недомогания в действительно лактазной недостаточности, не связанной с «дисбалансом переднего и заднего молока», – здесь необходима консультация педиатра, поддерживающего грудное вскармливание, поскольку слишком часто симптомы ЛН приводят к необоснованному отлучению от груди, что вовсе не решает проблему, а лишь усугубляет её.

Ольга Шипенко, консультант по грудному вскармливанию

[1] На самом деле, понятий «переднее» и «заднее» молоко не существует, – поэтому они взяты в кавычки. Это деление весьма условно.